Ficha de primera consulta

Llénela antes de la cita. Toma unos 5 minutos y nos ayuda a atender mejor a su representado. Al final se envía por WhatsApp a la doctora.

Datos del paciente

¿Para quién es la cita? Nombre y apellido del paciente Fecha de nacimiento Sexo Peso aproximado (kg)

¿Por qué viene a consulta?

Nombre y apellido Cédula Parentesco Teléfono / WhatsApp

Marque lo que aplique.

Alergias (medicamentos, látex, alimentos) Medicamentos que toma actualmente

Embarazo y parto (complicaciones, prematuro, lactancia)

Acepto recibir recordatorios de control y promociones del consultorio por WhatsApp. Declaro que la información es verdadera.

La ficha llega solo a la doctora. En la consulta se completa la revisión y se firma el consentimiento informado.

Se abrirá WhatsApp con la ficha lista. Si no se abre, copie el mensaje y envíelo al número del consultorio.